Травматические повреждения и заболевания опорно двигательного аппарата. Повреждения опорно-двигательной системы. Повреждения верхней конечности

16.09.2022

Травмы или повреждения опорно-двигательного аппарата являются одним из самых частых видов повреждений, которые происходят при различных анатомических и функциональных нарушениях тканей и органов, возникающих в результате действия агрессивных факторов внешней среды (при падении, неловком или неожиданном движении, во время автомобильных аварий или стихийных бедствий).

Основные виды травм:

Ушибы;
Растяжения или разрывы связок;
Вывихи;
Переломы.

Ушибы

У шибы – наиболее частый вид повреждений, который может встречаться как самостоятельно, так и сопутствовать другим более тяжелым травмам (вывихам, переломам, повреждениям внутренних органов). Ушиб обычно является следствием падения с небольшой высоты или удара, нанесенного тупым предметом. При легких ушибах, не сопровождающихся кровоподтеками, припухлость и болезненность исчезают через 1-2 дня, при кровоподтеках они сохраняются до 6-12 дней.

Растяжения или разрывы связок

Повреждения тканей с их частичным разрывом при сохранении анатомической непрерывности называется растяжением . Чаще всего встречается растяжение связок суставов . Механизм данного вида травмы обусловлен растягиванием тканей двумя силами, действующими в противоположных направлениях, при фиксированном теле, органе или области. Обычно такое случается при падении, поднятии тяжести, беге и т.д. Растяжение связок – наиболее частая травма опорно-двигательного аппарата, с которой приходится сталкиваться в повседневной жизни. Она проявляется болью в области сустава. Такая боль при растяжении обычно долго не проходит, хотя внешних проявлений травмы нет.

Разрыв мышцы или сухожилия – довольно редкая травма. Для её возникновения требуется приложение чрезмерных усилий. Разрыв чаще всего происходит в мышцах, испытывающих самые сильные нагрузки – в бицепсе руки или трицепсе голени. Разрыв сухожилия (мышца рвётся крайне редко) проявляется тем, что в области плеча или голени образуется нехарактерный для этих частей тела рельеф – взгорбливание мышц . Это сопровождается сильной болью и неподвижностью конечности. Если действующая сила превышает сопротивляемость тканей, то происходит разрыв связок, фасций, мышц, сухожилий, нервов и др.

Вывихи

Вывих – это смещение суставных поверхностей костей в суставных сочленениях. При этом возможно повреждение суставной сумки с травмой сосудов, нервных стволов. Вывихи возникают от чрезмерной нагрузки на суставы. Наиболее часто встречаются вывихи плечевого и локтевого суставов. Реже наблюдаются вывихи голеностопного сустава и суставов пальцев кисти. Крайне редки вывихи коленного и тазобедренного суставов.

При вывихах и подвывихах нарушается нормальная форма сустава, движения в нем ограничиваются или становятся невозможными. Эти признаки сочетаются с симптомами, имеющими место при повреждениях связочного аппарата и сумки сустава.

Переломы

Переломами костей называют нарушение их целостности. Причиной перелома может быть как воздействие внешней силы (удар или большая нагрузка), так и некоторые болезни, которые снижают прочность костей и делают их ломкими. Тяжесть перелома зависит от его локализации, размера и вида.

Более подробно об основных видах травм опорно-двигательной системы и методах их лечения читайте в соответствующих подразделах.

ВИДЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАОБОЛЕВАНИЙ

И ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО

АППАРАТА……………………………………………………………….…...3

I. ЗАБОЛЕВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО

АППАРАТА……………………………………………………………..3

II. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО

АППАРАТА……………………………………………………………..8

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ…………………………………………….12

РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ

МЕНИСКЭКТОМИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА………………………….19

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………21

ВИДЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

I. ЗАБОЛЕВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Врожденные деформации

В основе врожденных деформаций лежат дефекты развития зародышевого ядра в определенной стадии эмбриогенеза, внутриутробно перенесенные заболевания или травмы, узость полости матки, недостаток околоплодных вод и др.

Врожденный вывих бедра

Врожденная косолапость

Врожденная кривошея

Другие деформации шеи

Другие врожденные пороки развития нижней конечности

Врожденные пороки развития верхней конечности

Амниотические перетяжки и врожденные ампутации

Артрогрипоз

Врожденные деформации грудной клетки

Шейные ребра

Врожденные пороки развития позвоночного столба

Врожденные пороки развития таза

Системные врожденные (генерализованные) заболевания скелета

Костно-суставной туберкулез

Туберкулез позвоночного столба, туберкулезный спондилит

Туберкулез тазобедренного сустава, туберкулезный коксит

Туберкулез коленного сустава, туберкулезный гонит

Туберкулез голеностопного сустава и костей стопы

Туберкулез плечевого сустава (омартрит)

Туберкулез диафизов трубчатых костей кисти и стопы и диафизов длинных трубчатых костей

Опухоли костей

Среди разных локализаций новообразований опухоли костей составляют 11,4 %. Они могут быть первичными и вторичными. Первичные опухоли костей состоят из костных и хрящевых структур, находящихся на разной стадии дифференциации, возникают из тканей, принимающих участие в костеобразовании (надкостница, эндостальные элементы и пр.), и из тканей, не имеющих непосредственного отношения к остеогенезу (кроветворные элементы красного костного мозга, его сосуды, ретикулярные и мезенхимальные формации и т. д.). Вторичные опухоли прорастают в костную ткань из окружающих тканей (злокачественная синовиома) или развиваются в кости из метастатического очага (метастазы в кость рака предстательной, молочной и щитовидной желез, бронхов, внутренних органов, гипернефромы и др.). Метастазы обычно поражают несколько костей скелета и протекают по типу остеолитической формы со значительной деструкцией кости или по типу остеопластической формы с преобладанием процессов костеобразования.

- Хондробластома

Хондрома

Хондромиксома

Хондромиксоидная фиброма

Остеохондрома

Остеобластокластома

Остеоид-остеома

Остеома

Хондросаркома

Хондромиксосаркома

Остеогенная саркома, остеосаркома

Саркома

Параоссальная фибросаркома

Ретикулосаркома кости (ретикулоклеточная саркома)

Саркома сустава

Множественные миеломы (плазмоцитомы), или болезнь Рустицкого

Пограничные с опухолями костей заболевания

Существует группа заболеваний скелета, проявляющихся в виде опухолей подобных образований. К ним относится группа генотинических хондродисплазий (хондроматоз костей, множественные экзостозы и др.), а также остеопатии неопределенной природы - фиброзная дисплазия с опасной тенденцией к малигнизации и др.

Деформирующий остеоз

Гиперпаратиреоидная остеодистрофия

Эозинофильная гранулема кости

Асептический некроз, или остеохондропатия

Асептический некроз был впервые описан в 1909-1910 г. В литературе это заболевание встречается также под названием детский де; формирующий остеохондрит тазобедренного сустава, эпифизионекроз, инфантильная коксалгия.

Болеют чаще мальчики в возрасте 4-12 лет. Заболевание может быть одно- и двусторонним и возникает вследствие сосудистых расстройств в субхондрально расположенном губчатом веществе головки бедренной кости при повторных микротравмах. М. И. Ситенко (1935) считал причиной возникновения заболевания нарушение процесса окостенения эпифиза головки бедренной кости. Нередко болезнь появляется после закрытого вправления врожденного вывиха бедра. Вероятно, существует наследственная предрасположенность к заболеванию.

Асептический некроз (остеохондропатия) головки бедренной кости

Асептический некроз (остеохондропатия) бугристости большеберцовой

Асептический некроз (остеохондропатия) ладьевидной кости стопы

Асептический некроз (остеохондропатия) головок плюсневых костей

Асептический некроз (остеохондропатия) апофизов тел позвонков

Асептический некроз (остеохондропатия) тела позвонка

Асептический некроз (остеохондропатия) полулунной кости кисти

Асептический некроз (остеохондропатия) бугра пяточной кости, апофизит пяточной кости

Частичный асептический некроз (остеохондропатия) суставных поверхностей, или частичный клиновидный некроз суставных концов

Пороки осанки

Сколиотическая болезнь

Церебральный детский паралич

Последствия полиомиелита

Плоская стопа

Поперечно распластанная стопа

Отведенные большой палец стопы

Маршевый перелом плюсневых костей

Шпора пяточной кости

Хронические заболевания суставов

Деформирующий артроз, или остеоартроз

Спондилоз

Остеохондроз позвоночного столба

Это наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба, вызванная прежде всего патологией межпозвоночных дисков. В дальнейшем в процесс вовлекаются мелкие суставы позвоночного столба и тела позвонков. Степень изменения определяется морфологическими и функциональными особенностями межпозвоночных дисков.

Остеохондроз (хондроматоз) суставов

Инфекционный (хронический) полиартрит и артрит

Артрит различной этиологии является лишь местным проявлением общего заболевания. Классифицируют артрит и полиартрит по этиологическому (инфекционный артрит с известным возбудителем) и патогенетическому принципам и по общности тканевой реакции (аллергический артрит, коллагеноз и т. д.). Принято различать инфекционный артрит с неустановленным возбудителем (ревматический), инфекционный неспецифический (ревматоидный) и инфекционный артрит определенной этиологии (бруцеллезный, гонорейный, септический и т. д.). Течение артрита может быть острым, но в подавляющем числе случаев заболевание протекает подостро или хронически. Инфекционные полиартрит и артрит - наиболее часто встречающиеся хронические заболевания суставов. Они могут быть неспецифическими и специфическими.

Ревматический полиартрит

Инфекционный неспецифический (ревматоидный) артрит, полиартрит

Бруцеллезный полиартрит

Анкилозирующий сподилополиартрит

Гонорейный артрит

Гемофилический артрит

Периартрит плечевого сустава

Периартрит локтевого сустава

Сифилис костей и суставов

Воспалительные заболевания костей и их последствия

К воспалительным заболеваниям костей относятся остеомиелит, ряд типично протекающих форм первично хронического остеомиелита (опухолевидный остеомиелит, склерозирующий остеомиелит, послетифозный остеомиелит и т. д.), а также абсцесс Вгоdie.

Остеомиелит - гнойное воспаление костного мозга и всех элементов кости, вызванное заносом в кость инфекции током крови из какого-нибудь очага (гематогенный остеомиелит) или возникшее в результате открытого повреждения (травматический, или раневой, остеомиелит). Остеомиелит может быть неспецифическим и специфическим (туберкулезный, сифилитический и др.). В клинической практике чаще встречается неспецифический остеомиелит, возникающий вследствие гематогенного распространения инфекции, перехода воспалительного процесса на кость с других тканей и органов (панариций и пр.), а также экзогенного инфицирования при открытых переломах. Одним из видов экзогенного остеомиелита является огнестрельный, возникающий при огнестрельных повреждениях опорно-двигательного аппарата. По течению различают острый и хронический остеомиелит. Последний может быть первично хроническим и развившимся из острого.

Гематогенный остеомиелит

Травматический, или раневой остеомиелит

Остеомиелит огнестрельного происхождения

Абсцесс

Контрактура и анкилоз

II. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Закрытые повреждения мягких тканей опорно-двигательного аппарата

Повреждения мягких тканей встречаются чрезвычайно часто и составляют 50-70% всех травм. По механизму и возникшим вследствие этого функциональным и анатомическим нарушениям выделяют закрытые и открытые повреждения. К первым относят ушибы, сдавления, растяжения и разрывы, ко вторым - раны.

В зависимости от преимущественного поражения той или иной ткани различают повреждения кожи, мышц, сухожилий, связок, надкостницы,

Многие нозологические формы повреждений мягких тканей относятся

к компетенции поликлинического или семейного врача.

Ушиб, сдавление, растяжение и разрыв связок

Повреждение мышц

Повреждение сухожилий

Повреждение менисков коленного сустава

Повреждение нервов конечностей

Вывихи

Вывих - это стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей в результате физического наличия или патологического процесса. Наименование вывих получает по поврежденному суставу или же вывихнутым считают нижележащий сегмент (кроме ключицы и позвонков). Например: вывих в локтевом суставе или же вывих предплечья, но не вывих локтевого сустава.

Причины заболевания

Травмы опорно-двигательного аппарата являются одним из самых частых повреждений в условиях промышленных и транспортных катастроф, а также в очагах стихийных бедствий. По статистике ВОЗ, тяжелые механические травмы среди причин смертности уступают лишь опухолям и сердечно-сосудистым заболеваниям, особенно у лиц моложе 45 лет.

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Физиологическая регенерация - перестройка костной ткани в процессе которой происходит частичное или полное рассасывание костных структур и создание новых.

Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при переломах костей. Восстановление целостности поврежденной кости происходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы (периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клеток стромы костного мозга, а также в результате метаплазии малодифференцированных мезенхимальных клеток параоссальных тканей. В гистологии принято называть костеобразование на месте волокнистой соединительной ткани десмальным: на месте гиалинового хряща - энхондральным, в области скопления пролиферирующих клеток скелетогенной ткани - костеобразованием по мезенхимальному типу. Стадии репаративной регенерации кости:

катаболизм тканевых структур, дедифференцирование и пролиферация клеточных элементов,
образование сосудов,
образование и дифференцирование тканевых структур,
минерализация и перестройка первичного регенерата и реституция кости.

Практическая схема регенерации костной ткани: пролиферация клеточных элементов, нарушение аэробного обмена, выпадение аппатитов, кристаллизация, остекласты и рассасывание, приоритетный рост костной ткани.

Выделяют (Т.П.Виноградова, Г.Н.Лаврищева, В.И.Стецула, Э.Я.Дубров) три вида репаративной регенерации костной ткани:

по типу первичного,
первично-задержанного,
вторичного сращения кости.

Первичное сращение - диастаз до 50-100 км, полное обездвиживание.

Первично-задержанное - полное отсутствие щели, полное обездвиживание - сращение только по гаверсовым канальцам.

Вторичное сращение кости - смещения отломков, подвижность - костная мозоль проходит десмальную и энхондральную стадии.

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Клиническая картина повреждения опорно-двигательного аппарата представлена следующими симптомами: боль, отек, деформация на уровне повреждения и нарушение функции травмированного сегмента. В зависимости от тяжести повреждения в большей или меньшей степени выражена ответная компенсаторная реакция организма — травматический шок. Наиболее шокогенными являются: переломы бедра, переломы позвоночника и повреждения таза. Кроме того, следует иметь в виду, что развитие шока может быть обусловлено наличием повреждений нескольких менее значимых сегментов. Причем в условиях политравмы или сочетанной травмы наблюдается эффект потенцирования, или так называемый феномен взаимного отягощения. Другими словами, тяжесть сдвигов в гомеостазе организма более выражена, чем при простом суммировании изменений, вызванных каждым конкретным повреждением.

Патогенетическими факторами, вызывающими развитие травматического шока, являются боли и кровопотеря. Кровотечение при повреждении опорно-двигательного аппарата может быть как внешним (открытые повреждения), так и внутренним. Причем переоценка, как правило, внешней кровопотери сопровождается недооценкой внутреннего кровотечения. Определить дефицит объема циркулирующей крови в условиях массовых поступлений больных, тем более в очаге ЧС, не представляется возможным. Поэтому данные об ориентировочных объемах кровопотери при закрытых переломах представляются крайне важными.

Необходимо также учитывать и тот факт, что при переломах костей, особенно эпиметафизарной зоны, кровотечение обычно продолжается в течение трех суток, поэтому дефицит объема циркулирующей крови без инфузионной терапии с течением времени нарастает.

Местные симптомы повреждений опорно-двигательного аппарата, как правило, позволяют без особых трудностей выявить травму конечностей и оказать соответствующую помощь. Следует отметить необходимость особого внимания к диагностике закрытых повреждений магистральных сосудов. Клиническая картина представлена следующими признаками: отсутствие пульса на периферических сегментах конечностей, бледность кожных покровов и снижение температуры дистальнее места повреждения, отсутствие активных движений, а через несколько часов — контрактуры суставов. Возможны следующие варианты повреждений сосудов:

— разрыв;

— контузия с последующим тромбозом;

— сдавление сосуда смещенными костными фрагментами.

Особое внимание следует уделить переломам и вывихам костей на уровне, где артериальные стволы наиболее плотно прилегают к элементам опорно-двигательной системы.

Наиболее часто травма магистральных артерий сопутствует следующим повреждениям скелета:

— перелом ключицы — повреждение подключичной артерии;

— перелом плеча и вывих предплечья — повреждение плечевой артерии;

— перелом нижней трети бедра и переломовывих на уровне коленного сустава;

— повреждение подколенной артерии.

Пострадавшие с подозрением на повреждение магистральных артерий должны быть немедленно эвакуированы в специализированные отделения, поскольку отсутствие кровообращения в дистальных отделах конечностей более четырех часов может привести к необходимости их ампутации.

Диагностика заболевания

Диагностика повреждений позвоночника, особенно на догоспитальном этапе, довольно сложна. Единственным симптомом при неосложненном повреждении может быть боль, усиливающаяся при движениях. Однако в условиях ЧС зачастую сами пострадавшие, да и медицинский персонал не придают этому признаку особого значения. Определенную помощь в постановке диагноза может оказать выяснение механизма травмы. Так, например, резкое сгибание или запрокидывание головы в момент травмы может привести к довольно тяжелым повреждениям на уровне шейного отдела позвоночника; падение с высоты на выпрямленные ноги, переломы пяточных костей часто сопровождаются повреждением поясничного отдела позвоночника. Поэтому в данной ситуации предпочтение следует отдавать гипердиагностике.

Достоверные и относительные признаки перелома.

Рентгенодиагностика
Компьютерная и ЯМР диагностика переломов.

Лечение заболевания

Неотложная помощь

Медицинская помощь пострадавшим с повреждением опорно-двигательного аппарата включает в себя следующие элементы:

— прекращение действия травмирующего фактора;

— остановка наружного кровотечения;

— противошоковая терапия;

— наложение асептической повязки;

— иммобилизация.

Извлечение пострадавших из-под завалов, разрушенного транспорта зачастую является дополнительной травмой. Всплеск дополнительной болевой импульсации при изменении положения тела у пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата, возобновление остановившегося кровотечения, попадание в кровяное русло токсических продуктов у больных с синдромом длительного раздавливания могут привести к резкому ухудшению состояния потерпевшего. Поэтому предварительная оценка характера и тяжести повреждений, а также обезболивание являются необходимыми элементами оказания медицинской помощи на этом этапе. После извлечения пострадавшего с имеющимся наружным кровотечением необходимо произвести его остановку. Среди небольшого арсенала приемов и средств, используемых в этих целях, предпочтение отдается наложению жгута или давящей повязки, при наличии инструментария — наложению зажима или перевязке артерии в ране.

Следует отметить, что наложение жгута во многих случаях бывает неоправданным:

— во-первых, показанием к наложению жгута являются повреждения крупных, магистральных артерий — плечевая, бедренная и подколенная, открытые повреждения которых встречаются крайне редко. Во всех остальных случаях достаточно наложения давящей повязки;

— во-вторых, использование в качестве жгута импровизированных средств приводит к наложению так называемого венозного жгута, что, создавая венозный застой при нормальном артериальном притоке, приводит к значительной кровопотере даже из небольших поверхностных ран.

После остановки кровотечения проводится оценка тяжести общего состояния больного, начинается при необходимости инфузионная противошоковая терапия, основными элементами которой при травматическом шоке являются обезболивание и восстановление объема циркулирующей крови. Возможны как общее обезболивание наркотическими и ненаркотическими аналгетиками, так и местные блокады слабыми растворами анестетиков в область перелома.

Для инфузионной терапии показано применение любых растворов, как солевых, так и кровезаменителей. На данном этапе оказания медицинской помощи важен принцип восстановления объема циркулирующей крови. Основными показателями адекватности противошоковой терапии являются уменьшение частоты дыхательных движений, снижение тахикардии, стабилизация артериального давления.

При наложении асептических повязок целесообразно использование так называемых консервантов ран, каковым является аэрозольный препарат цимезоль, либо мазей на водорастворимой основе — левосин, левомиколь. Использование этих лекарственных средств позволяет задержать развитие инфекции в ране до 24 часов, что позволяет отсрочить туалет раны или операцию первичной хирургической обработки.

Обезболивание является одним из основных элементов противошоковой терапии. На данном этапе обязательно использование парентеральных аналгетиков как наркотического, так и ненаркотического ряда. Наряду с центральной аналгезией возможно использование и местной анестезии в область перелома слабыми растворами анестетиков. Показателем правильности места введения анестетика является поступление в шприц крови из гематомы, образовавшейся в месте перелома.

Иммобилизация, прекращая или уменьшая подвижность отломков на уровне повреждения, уменьшает болевую импульсацию, снижает риск дополнительной травмы мягких тканей, сосудов и нервов костными фрагментами.

В нашей стране едва ли не единственным средством, используемым для иммобилизации при транспортировке пострадавших, является лестничная шина Крамера. Достаточно примитивная и простая в обращении шина Крамера, тем не менее, при правильном наложении обеспечивает надежную иммобилизацию, необходимую для транспортировки пострадавшего. Для иммобилизации нижних конечностей могут быть использованы шины Томаса, Дитерихса. Зарубежом широкое распространение получили пневматические шины, которые надеваются на конечность в виде чулка с последующим раздуванием путем использования химических реакций. Возможно также и использование импровизированных шин. Кроме того, при отсутствии табельных и импровизированных средств для иммобилизации используется метод фиксации одной травмированной нижней конечности к другой и фиксации верхней конечности к туловищу. Главным правилом и необходимым условием транспортной иммобилизации при травматических повреждениях конечностей является фиксация двух смежных с сегментом повреждения суставов. Например:

— перелом бедра: иммобилизация тазобедренного и коленного суставов;

— перелом голени: иммобилизация коленного и голеностопного суставов;

— перелом плеча: фиксация плечевого и локтевого суставов;

— перелом предплечья: фиксация локтевого и лучезапястного суставов.

Особо необходимо остановиться на иммобилизации при так называемых вынужденных положениях конечностей. Такие положения обычно встречаются при вывихах. Так, например, при подмышечном вывихе плеча верхняя конечность поднята над головой и удерживается в таком положении здоровой рукой; при наиболее часто встречающемся заднем вывихе бедра нижняя конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована кнутри; при запирательном вывихе бедра — отведена кнаружи до 90 градусов и ротирована кнаружи. В подобных ситуациях ни в коей мере не следует пытаться восстановить обычное положение конечности, а следует произвести иммобилизацию в имеющемся вынужденном положении конечности.

Иммобилизация при повреждении позвоночника и костей таза осуществляется путем укладывания больного на спину на ровную жесткую поверхность. При повреждении шейного отдела позвоночника больной укладывается с несколько запрокинутой кзади головой (валик под заднюю поверхность шеи), чтобы придать шейному отделу позвоночника положение разгибания.

При повреждении таза нижние конечности должны быть в положении сгибания в тазобедренных и коленных суставах под углом 30-40 градусов (так называемая поза лягушки), что приводит к максимальному расслаблению мышц, прикрепляющихся к костям таза, и снижению болевых ощущений. Технически такое положение достигается при подкладывании валика соответствующего размера под коленные суставы.

Транспортировка больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата, особенно если она продолжается длительное время, обязательно должна сопровождаться аналгезией (повторные введения аналгетиков или повторные новокаиновые блокады), а также при необходимости инфузионной терапией.

Оказание помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях специализированного стационара

Консервативное лечение

При поступлении больного в специализированный стационар на фоне продолжающейся противошоковой терапии (при необходимости) проводится оценка тяжести имеющихся повреждений, рентгендиагностика переломов. В течении травматической болезни следует выделить два периода: гипокоагуляции и гиперкоагуляции.

В первые трое суток имеет место гипокоагуляционный синдром. Вызвано это тем, что после травмы происходит выброс из поврежденных тканей гепарина. Кроме того, уменьшение абсолютного количества факторов коагуляции (за счет их расходования на тромбирование травмированных сосудов) наслаивается на уменьшение их концентрации в циркулирующей крови за счет массивной инфузионной терапии.

С 4-5-го дня нарастает состояние гиперкоагуляции, т.е. склонность к тромбообразованию, что может послужить причиной тромбоэмболических осложнений.

Эта специфика течения посттравматического периода должна учитываться в медикаментозной терапии. Если в первые дни необходимо использовать препараты, улучшающие свертывание крови, то с 4-5-го дня — антикоагулянты.

Система лечения изолированных травм опорно-двигательного аппарата в настоящее время достаточно полно разработана и дискутируется только с точки зрения предпочтения, отдаваемого той или иной школой тому или иному методу лечения.

В отношении политравмы до настоящего времени отсутствует единый подход к тактике лечения переломов. Связано это с наличием большого числа специфических факторов:

— тяжелое состояние пострадавшего при поступлении, которое продолжается и после выведения из шока;

— необходимость совмещения двух задач — спасение жизни и рациональное лечение переломов;

— частое возникновение местных и общих осложнений;

— необходимость обеспечения мобильности пострадавшего для повторных диагностических и лечебных мероприятий, связанных с перекладыванием и транспортировкой больного;

— уровень технической оснащенности, опыта медицинского персонала и медикаментозная обеспеченность;

— соответствие количества пострадавших силам и средствам медицинского учреждения.

Основные методы лечения переломов:

закрытая репозиция с наложением фиксирующей повязки,
скелетное вытяжение, в т.ч. демпферное,
оперативное лечебная иммобилизация при оперативном лечении.

Консервативные методы лечения в условиях политравмы имеют ограниченные показатели.

К консервативным методам лечения относятся скелетное вытяжение и гипсовая повязка. Скелетное вытяжение с успехом может быть использовано при переломах бедренной, плечевой кости, костей голени. Обеспечивая возможность хорошего сопоставления отломков, метод позволяет проводить раннюю разработку в смежных с местом перелома суставах. Кроме того, вытяжение может быть использовано как способ постепенного вправления отломков с последующим наложением гипсовой повязки (перелом голени, пяточной кости и т.д.).

Гипсовая иммобилизация как метод лечения переломов может быть использована в двух случаях:

— переломы без смещения или вколоченные переломы;

— переломы, при которых возможна одномоментная ручная репозиция.

К недостаткам одного из самых древних методов лечения (иммобилизационного) следует отнести возможность вторичного смещения отломков, а также иммобилизационные контрактуры в суставах.

Выбор метода лечения у больного с повреждениями опорно-двигательного аппарата в каждом конкретном случае основывается на личном опыте и умении специалиста, поскольку на принятие решения оказывает влияние огромное количество факторов:

— высокая вариабельность повреждений опорно-двигательной системы, их сочетание между собой и с повреждениями других органов и систем;

— тяжесть состояния пострадавшего;

— время, прошедшее с момента травмы;

— возраст пострадавшего;

— наличие необходимых условий и инструментария для осуществления того или иного метода лечения;

— квалификация специалиста, оказывающего помощь.

Тем не менее целесообразно рассмотреть наиболее часто встречающиеся повреждения опорно-двигательного аппарата, охарактеризовать показания и противопоказания к тем или иным методам лечения.

Повреждения верхней конечности

Перелом ключицы. В подавляющем большинстве случаев проводится консервативное лечение с использованием в качестве иммобилизации колец Дельбе или восьмиобразной повязки. Единственным абсолютным показанием к открытому вправлению служит угроза перфорации кожи смещенными костными фрагментами либо повреждения элементов плечевого сплетения и подключичных сосудов.

Вывих плеча требует ургентного закрытого вправления, которое должно проводится в условиях общего обез-боливания с последующей фиксацией повязкой Дезо.

Переломы плечевой кости хорошо поддаются консервативному лечению постоянным скелетным вытяжением или функциональными гипсовыми повязками. Однако в условиях политравмы целесообразно использовать оперативное лечение. Фиксация отломков осуществляется, как правило, пластинами. Другим показанием к открытому вправлению служит повреждение лучевого нерва на уровне перелома, а также внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза плечевой кости со смещением.

Вывих предплечья. Показано ургентное закрытое вправление в условиях общего обезболивания с последующей фиксацией задней гипсовой шиной.

Переломы костей предплечья. Перелом одной из костей предплечья при возможности закрытого вправления иммобилизуется гипсовой повязкой. При переломах обеих костей, особенно в средней трети, со смещением целесообразно использовать оперативный метод лечения. Учитывая высокую функциональную значимость сегмента и необходимость раннего восстановительного лечения, предпочтительней произвести накостный остеосинтез, не требующий дополнительной внешней иммобилизации.

Повреждения нижней конечности

Вывих бедра. Необходимо закрытое устранение вывиха в условиях общего обезболивания с миорелаксацией с последующим разгрузочным вытяжением. В ситуации, когда нет четких ни клинических (в момент закрытого вправления), ни рентгенологических данных об устранении вывиха, следует думать о возможной мягкотканной или костной (в случае переломовывиха) интерпозиции, требующей открытого вправления.

Перелом бедренной кости. Переломы верхней трети бедренной кости, оскольчатые или косые переломы средней и нижней трети с успехом лечатся постоянным скелетным вытяжением. В случае необходимости стабилизации перелома оперативным путем предпочтение следует отдавать накостному остеосинтезу пластинами. Поперечные переломы диафиза бедренной кости являются идеальной локализацией для интрамедуллярного остеосинтеза. Простой и быстрый в исполнении, этот метод остеосинтеза позволяет в ранний посттравматический период осуществлять нагрузку на травмированную конечность. Абсолютным (с точки зрения функционального результата лечения) показанием к открытому вправлению является оскольчатый, внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза бедренной кости. Остеосинтез в данной ситуации осуществляется металлическими пластинами (Г-образной либо прямой), что позволяет избежать дополнительной внешней иммобилизации, начать раннее восстановление функции коленного сустава.

Перелом подколенника без разрыва разгибательного аппарата нуждается лишь в иммобилизации. При повреждении разгибательного аппарата показано оперативное лечение. Общепризнанной методикой остеосинтеза является операция Вебера, позволяющая без иммобилизации в постоперационном периоде проводить разработку движений в коленном суставе, осуществлять нагрузку на травмированную конечность.

Повреждение связок коленного сустава является показанием к оперативному их восстановлению в случае изолированного повреждения. У больных с политравмой может быть использован иммобилизационный метод лечения с откладыванием решения вопроса об оперативном восстановлении связочного аппарата на 2-6 месяцев.

Перелом костей голени. Как правило, в случае изолированного повреждения и возможности закрытого устранения смещения накладывается гипсовая повязка. Возможен вариант использования скелетного вытяжения как метод постепенного вправления отломков в течение 3-7 дней с последующим наложением гипсовой повязки. Оскольчатые внутрисуставные переломы проксимального и дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением являются показанием к открытому вправлению и металлоостеосинтезу. Последний может быть произведен как винтами, так и пластинами. При оперативном лечении диафизарных переломов большеберцовой кости предпочтение следует отдавать стабильным методам остеосинтеза: накостному и интрамедуллярному. Методом выбора при косых и винтообразных переломах может служить репозиционный остеосинтез винтами. При многооскольчатых, а также открытых переломах голени показана внеочаговая фиксация, которая может быть осуществлена как аппаратами Илизарова, так и стержневыми аппаратами.

Перелом пяточной кости. Как правило, в ургентных условиях нуждается в гипсовой иммобилизации. Возможен вариант использования метода скелетного вытяжения с последующим наложением гипсовой повязки.

Повреждения позвоночного столба

С анатомо-функциональной и лечебно-диагностической точек зрения в позвоночнике следует выделять три отдела: шейный, грудной и поясничный.

Выраженная физиологическая подвижность во всех плоскостях на уровне шейного отдела позвоночника определяет возможность повреждений даже при незначительной механической травме. Кроме того, анатомическая особенность строения позвонков шейного отдела обусловливает возможность возникновения вывихов, которые в других отделах позвоночника являются казуистикой. Не вдаваясь в тонкости многообразия возможных повреждений на уровне шейного отдела позвоночника, следует отметить, что с лечебной точки зрения необходимо выделять стабильные и нестабильные повреждения. К нестабильным повреждениям относятся переломы, переломовывихи и вывихи шейных позвонков, которые имеют тенденцию к вторичному смещению. Если при стабильных повреждениях на уровне шейного отдела позвоночника достаточно иммобилизации воротником Шанца, то при нестабильных повреждениях необходима длительная иммобилизация торакокраниальной гипсовой повязкой либо оперативное лечение.

Повреждение на уровне грудного отдела позвоночника, как правило, носит стабильный характер. Обычно это компрессионные переломы тел позвонков, требующие лишь постельного режима (при 2-3-й степенях компрессии на реклинирующих валиках) с последующим использованием в качестве иммобилизации полужестких корсетов.

На уровне поясничного отдела позвоночника также возможны как стабильные повреждения (компрессионные переломы тела позвонка, перелом остистого, поперечного отростка, изолированные переломы суставных отростков), так и нестабильные повреждения. При стабильных повреждениях соблюдается постельный режим (при необходимости с реклинацией) в течение 6 недель. При нестабильных повреждениях целесообразно использовать оперативную стабилизацию поврежденного сегмента.

Кроме вышесказанного, показаниями к операции на любом уровне позвоночного столба являются осложненные повреждения позвоночника, т.е. те повреждения, при которых происходит травма спинного мозга.

Переломы таза

Следует выделять стабильные и нестабильные повреждения тазового кольца. К стабильным переломам относятся: краевые переломы, отрывные переломы остей, переломы переднего полукольца таза (перелом седалищной, лонной костей с одной или двух сторон) без повреждения заднего полукольца, изолированные переломы крестца или подвздошных костей. Такие повреждения не требуют дополнительной иммобилизации при условии соблюдения постельного режима. Целесообразно использование дисциплинарного вытяжения в положении максимального расслабления мышц-антагонистов — положение по Волковичу — Дьяконову (поза лягушки).

К нестабильным повреждениям таза относятся вертикальные или диагональные переломы таза, разрывы синфиза и повреждения связок крестцово-подвздошного сустава. Такие повреждения, особенно в условиях политравмы, требуют надежной стабилизации, которая может быть осуществлена наложением стержневого аппарата, использованием различного рода ортезов, а также может быть применен металлоостеосинтез. При вывихах или переломовывихах таза показано скелетное вытяжение большими грузами, а после устранения смещения — внешняя или внутренняя стабилизация имеющихся повреждений.

Хирургическое лечение

В последнее время даже в условиях изолированных переломов, особенно длинных трубчатых костей, отдается предпочтение оперативному методу лечения, который обладает целым рядом преимуществ:

— возможность идеального сопоставления отломков, что особенно важно при внутрисуставных переломах;

— возможность быстрой реабилитации поврежденной конечности, т.е. восстановление функции в суставах;

— сокращение сроков постельного режима и стационарного лечения.

Обладая значительными преимуществами, оперативный метод лечения имеет существенный недостаток — риск гнойных осложнений, которые при их возникновении могут привести к серьезным последствиям как для поврежденной конечности, так и для пострадавшего в целом. Основным показанием к оперативному лечению изолированных переломов должна служить невозможность адекватного вправления и удержания отломков во вправленном положении консервативным путем.

Хирургическая тактика при открытых и закрытых переломах имеет свои особенности. Так, при открытых повреждениях кости IIБ—IIIВ типа (по классификации Каплана-Марковой) показана внеочаговая стабилизация отломков, поскольку риск гнойных осложнений достаточно велик. В ситуации, когда возможно одномоментное устранение имеющихся смещений, предпочтение отдается стержневым аппаратам, которые обладают рядом преимуществ перед аппаратами Илизарова:

— быстрота и простота наложения;

— возможность одностороннего проведения стержней, что значительно уменьшает риск дополнительной травмы мягких тканей, сосудов и нервов;

— аппараты внешней фиксации на основе стержней обеспечивают оптимальный уход за раной открытого перелома.

Кроме того, обеспечивая выполнение основной задачи в ургентных условиях — стабилизации перелома, стержневой аппарат при необходимости в посттравматическом периоде может быть заменен на аппарат Илизарова.

Лечение открытых переломов проводится с соблюдением всех основных принципов лечения ран. Операция первичной хирургической обработки направлена на иссечение нежизнеспособных тканей, уменьшение риска гнойных осложнений, создание условий для заживления раны открытого перелома первичным натяжением. В случаях, когда невозможно закрытие раны вследствие большого дефекта мягких тканей, показано открытое ведение ран под мазевыми повязками. Предпочтение следует отдавать мазям на водорастворимой основе (левосин, левомиколь), особенно в первой фазе течения раневого процесса.

При закрытых переломах костей конечностей оперативная стабилизация отломков осуществляется с использованием накостного либо интрамедуллярного остеосинтеза. Последний имеет большие преимущества при диафизарных поперечных переломах бедренной кости, поскольку, обеспечивая достаточную стабильность, позволяет осуществлять раннюю нагрузку на оперированную конечность. Накостный остеосинтез металлическими пластинами в настоящее время завоевал популярность во всем мире. Разработанные различной длины и формы пластины позволяют добиться адекватной репозиции и надежной фиксации отломков при переломах любой локализации.

Понятие о стабильном остеосинтезе.

Варианты стабильного остеосинтеза. Существуют два основных вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный (аппаратами). Внутренний остеосинтез - обычный и компрессионный. Интрамедуллярный остеосинтез штифтами с фиксацией. Накостный остеосинтез - пластинами, винтами, проволокой. КДО стержневыми и спицевыми аппаратами.

Причины нарушений консолиидации переломов.

кратковременная, несовершенная или часто прерываемая иммобилизация;
отсутствие репозиции отломков, применение больших грузов при вытяжении, неправильно выполненный остеосинтез;
нерациональное удаление жизнеспособных костных отломков и резекция концов отломков;
расстройства кровообращения в т.ч. связанные с травматизацией мягких тканей, а также топографоанатомические трудности;
интерпозиция;
трофо-невротические расстройства
множественные переломы.

Современный остеосинтез является ответственной операцией, требующей тщательной асептики, обеспечения разнообразными конструкциями для достижения прочной фиксации перелома и специальной подготовки хирургов-травматологов. При правильном применении сокращается время пребывания больного в стационаре, достигается точная адаптация отломков и их неподвижность, обеспечивающие первичное заживление перелома.

Наружный (чрезкостный) остеосинтез

Еще А.Ламботт в 1907 г. применил поперечно вкручиваемые в кость винты, соединенные над кожей двумя пластинами. В 1917 г. Розен предложил Т-образную конструкцию с двумя фиксирующими винтами-гайками, с помощью которой были возможны репозиция и фиксация переломов в двух плоскостях. В 20-30 годах разрабатывается ряд аппаратов внешней фиксации (Андерсон, Стадер, Хейнес, А.С.Перцовский, Т.Е.Гнилорыбов). Аппарат с крестообразным введением спиц был впервые предложен Р.Витмозером в 1949 г.

Зарубежом применяется в настоящее время более 50 модификаций аппаратов внешней фиксации. У нас в стране нашли применение конструкции К.М.Сиваша, О.Ш.Гудушаури, Г.А.Илизарова, Н.Д.Флоренского, В.Н.Калнберза, В.М.Демьянова, С.С.Ткаченко. Наибольших успехов достиг Г.А.Илизаров, который с 1952 г. пропагандирует КДО как антипод всем другим методам лечения переломов. Широкое применение КДО Г.А.Илизарову позволило сделать важнейшее открытие: при длительной и медленной дистракции ткани отвечают реакцией роста.

Отсюда появилась возможность выращивать кость, сосуды, нервы, удлинять и расширять конечность, замещать дефекты травматического характера и дефекты возникшие в результате хирургических вмешательств.

Однако, по сравнению с другими методами срок пребывания больного в стационаре увеличивается в 2-3 раза. Главным же врагом метода стал спицевой остеомиэлит, достигающий по данным ряда авторов вместе с нагноением ран вокруг спиц 42% (из них спицевой остеомиэлит - 6-15%).

Основным симптомом полученной травмы являются болезненные ощущения в поврежденной зоне. От тяжести и вида травмы зависит характер боли, ее степень и подвижность конечности. В любом случае при подозрении на травму опорно-двигательного аппарата травмированную зону необходимо обездвижить до осмотра специалиста. Врачи медицинского центра OSTEOPOLYCLINIC всегда готовы оказать пациентам первую медицинскую помощь, провести диагностику, назначить грамотное лечение и обеспечить больному комплекс реабилитационных мер.

Травмы опорно-двигательного аппарата – это различные повреждения костей, мышц, суставов, связок и сухожилий. Можно выделить множество типов травм:

разрыв, растяжение или травмы связок;
трещины, переломы или другие травмы костей;
разрывы, растяжения и прочие травмы мышц и сухожилий;
вывих, подвывих и другие травмы суставов.

Кроме боли различной степени тяжести человеку необходимо обратить внимание на следующие симптомы:

скованность и малоподвижность поврежденной области, неспособность выполнять конечностью привычные движения;
изменение формы сустава или припухлость в месте травмы;
необычный звук в области повреждения (например, хруст при травме кости);
боль при пальпации травмированной зоны;
неестественный цвет кожи в области повреждения.

Все перечисленные симптомы не выступают в комплексе во время любой травмы опорно-двигательного аппарата. Симптоматика зависит от конкретного повреждения:

при переломе костей поврежденной конечностью невозможно пошевелить, так как возникает сильнейшая боль при любой попытке, а через некоторое время в месте травмы наблюдается отек;
при трещинах костей также возникает боль, но терпимая, тоже наблюдается отек, постепенно спадающий в течение нескольких дней, а если у пациента трещина ребра, то боль в области груди чувствуется при вздохе;
при повреждениях суставов пациент испытывает сильную боль, наблюдается отек в месте травмы и визуальная деформация сустава;
при травмах мышц и сухожилий пациент также испытывает острую боль, неспособность двигать конечностью и визуальное изменение тела в поврежденной области (выпячивание мышцы);
при растяжении связок никаких визуальных дефектов не наблюдается, единственное, что испытывает пациент, - длительную боль в травмированной зоне.

Лечение травм опорно-двигательного аппарата

Перед тем как приступать непосредственно к лечению, необходимо оказать больному доврачебную помощь, потому что если не обездвижить поврежденную зону, это может привести к более серьезным травмам, особенно если речь идет о повреждениях внутренних органов. Конечность, в которой наблюдаются болезненные ощущения, необходимо зафиксировать так, чтобы она не имела возможность двигаться. Только так вы сумеете избежать кровотечения, открытого перелома, максимально снизить возможные негативные последствия травмы.

Особенно данные мероприятия касаются тех случаев, когда есть подозрение на перелом. В таких случаях пострадавшему человеку ни в коем случае нельзя двигаться. Болевой шок при травме приводит к тому, что человек не осознает серьезность полученных повреждений и может попытаться встать или даже уйти. В таких случаях закрытый перелом может привести к открытому, возможно смещение отрезков сломанных костей относительно друг друга (это усложнит лечение травм опорно-двигательного аппарата). В случаях вывиха или подвывиха скорейшее обращение за медицинской помощью гарантирует менее болезненное лечение, поскольку после наступления отека вправить вывих будет сложнее.

Обездвижив поврежденную область, необходимо придерживаться следующих правил.

Вызвать врача или доставить к нему пациента при подозрении на перелом конечностей. Специалист проведет местное обезболивание, наложит гипсовую повязку.
При подозрении на трещину костей черепа необходимо незамедлительно доставить пострадавшего в клинику, поскольку данный вид травмы часто сопровождается повреждением головного мозга. То же самое следует сделать при подозрениях на трещины или переломы ребер – в таких случаях не исключены травмы внутренних органов (легких, селезенки, поджелудочной железы и т. д.). Такие травмы люди получают в результате несчастных случаев (автомобильных аварий, падений с большой высоты) или нанесения тяжких телесных повреждений злоумышленниками.
При вывихе или подвывихе специалист производит вправление сустава, после чего накладывает на поврежденный участок гипсовую повязку или лонгету.
При разрывах мышц или сухожилий специалист вынужден будет прибегнуть к хирургическому вмешательству.
При растяжениях связок специалист может прописать пациенту медикаментозное лечение для скорейшего процесса восстановления и порекомендовать сохранять поврежденный сустав в покое до выздоровления.

Медикаментозное лечение опорно-двигательного аппарата

Медикаментозное лечение направлено на обезболивание поврежденного участка и скорейшего восстановления тканей. В качестве обезболивающих препаратов специалист может прописать Нурофен, Кетонал, Вольтарен и др. Эти средства также являются противовоспалительными. Согревающие мази и крема способствуют быстрому избавлению от боли, снятию отеков. Это Фастум, Финалгон, Бен-Гей и т. д. В поврежденном участке опорно-двигательного аппарата наблюдается ухудшение кровообращения, для его нормализации также необходимо будет использовать такие препараты, как Троксерутин Врамед.

Лечение опорно-двигательного аппарата с помощью мер лечебной физкультуры и массажа

Для скорейшей реабилитации пациентов врачи, как правило, прибегают к ЛФК и массажу. Такие меры позволяют быстро восстановить нарушенное кровообращение, стимулировать восстановление тканей, привести к нормальному функционированию поврежденной зоны.

Если пациенту был предписан длительный постельный режим, чтобы избежать атрофии мышц и возникновения пневмонии, применяют специальные укрепляющие и тренирующие упражнения, а также дыхательные упражнения. При переломах нижних конечностей или шейки бедра недопустимы нагрузки на травмированную ногу, поэтому помимо перечисленных мер какое-то время пациенту придется использовать костыли.